VASKÜLER CERRAHİDE KULLANILAN HEMOSTATİK AJANLARIN ÇEŞİTLERİ

Hemostat

VASKÜLER CERRAHİDE KULLANILAN HEMOSTATİK AJANLARIN ÇEŞİTLERİ

Yılda 51 milyondan fazla hastane tabanlı cerrahi prosedür uygulanmaktadır. Cerrahi prosedürler sırasında hemostazı sağlamak için kanamanın etkin yönetimi, olumlu sonuçların ortaya çıkartılması için gereklidir. İnsan hemostazının doğal süreci, kan dolaşımını sağlayan yüksek düzeyde kontrollü bir süreç içerirken, koagülasyon ile fibrinolitik faktörler ve plateletler ile damar duvarı arasındaki karmaşık etkileşimi kapsayan doku hasarına karşı trombotik bir tepki oluşur. Çift aşamadan oluşan hemostazın ilk aşaması hücresel aşama olup; endotel hasarın olmasıyla başlar. Ardından vazokonstrüksiyon ile kan akışı yavaşlatılır. Vazkonstrüksiyonu enflamatuar efektör platelet hücrelerinin adezyonu ve platelet ile fibrinojeni içeren gevşek bir agrega tıkacın oluşması takip eder. İkincil aşamada ise yumuşak tıpa bir pıhtı oluşumu ile stabilize edilir. Bu aşama, vazokonstriksiyonu sürdüren plateletlerle ve tromboksan ile serotonin salgılanması yoluyla kan akışında bir azalmayla kolaylaştırılır. Koagülasyon kaskadı, plazmada çözünebilen fibrinojeni trombin yoluyla çözünemeyen fibrine dönüştürür, aynı zamanda faktör XIII’ün faktör XIIIa’ya dönüşümü ile stabil bir pıhtı oluşumuyla sonuçlanan fibrin monomerlerinin çapraz bağlanmasını başlatır. İdeal bir hemostat, biyobozunabilir özelliği minimal yan etkilerle birleştirebilen ve trombozu önlerken hemostazı başarmada hızlı hareket sağlayan özellikte olmalıdır.

Cerrahlar hızlı hemostazı sağlarsa operasyon süresinin kısalması, transfüzyon gereksinimini azaltma, antikoagüle bir hastanın daha iyi yönetimi, hasta iyileşme süresinde genel iyileşme ve yara maruziyetinin azaltılması faydalarını da sağlamış olur.

Hemostatik ajanlar, doku yapıştırıcıları ve adezivlerin kullanımı hemostazı arttırır ve vasküler cerrahide birçok avantaj sağlar. Hemostazın önemi, oksidize rejenere selüloz (ORC), domuz jelatin, sığır kollajen, polisakkarit küreler ve trombin dahil olmak üzere yeni ajanlar gelişimini hızlandırdı. Bu ajanlar; etki mekanizmaları, bileşimleri, uygulama kolaylığı, ıslak veya kuru dokulara yapışması, immünojenikliği ve maliyeti bakımından oldukça çeşitlidir. Bu ajanlar üç ana kategoriye ayrılabilir: hemostatlar, doku yapıştırıcıları ve adezivler. Tipik olarak, hemostatlar mekanik, aktif ve akışkanlar olarak üç kategoriye ayrılabilir. Doku yapıştırıcıları, fibrin ve sentetik gibi bölümlere ayrılabilir. Vasküler cerrahi için adezivler siyanoakrilat veya albümin ve glutaraldehit olarak sınıflandırılır.

1. Hemostatlar

a. Mekanik Hemostatlar

Mekanik ajanlar (pasif maddeler olarak da adlandırılırlar) genellikle az miktarda kanama için en etkili olarak düşünülür ve kan akışını durdurmak için bir bariyer oluşturarak ve kanın daha hızlı pıhtılaşmasını sağlayan bir yüzey sağlayarak hareket ederler. Mekanik hemostatik ajanlar vasküler cerrahide 50 yıldan fazla süredir kullanılmaktadır. Yirminci yüzyılın başında kelepçeler, klipsler, sütürler, koterizasyon veya doğrudan sıkıştırma kapsüllerini kapsayan mekanik yollarla hemostaz elde edildi. 1950’lerden beri, elektrokoter, argon demeti koagülasyonu ve lazerler geliştirildi. Daha yakın zamanlarda, jelatin, kollajen ve ORC materyalleri de dahil olmak üzere vasküler cerrahi kullanımı için bir dizi yeni mekanik ajan geliştirildi.

• Jelatin: Jelatin köpük haline dönüştürülen ve daha sonra kurutulan domuz kökenli kollajenin asit kısmi hidrolizinden yapılmış bir hidrokolloiddir. Sünger ve toz formlarında bulunur ve tek başına veya topikal trombin ile kombinasyon halinde kullanılabilir. Jelatin, kanı ağırlığının 40 katına kadar emebilir ve başlangıç boyutlarının 0’üne kadar genişleyebilir. Kuru sünger formu herhangi bir ebat ve şekle göre kesilebilir. Hemostazı sağlamak için kuru bir şekilde veya bir kez uygulanan basınçla kanama yüzeyine doğrudan uygulanabilir. Yerinde bırakılabilir ve 4-6 hafta sonra emilir. Bununla birlikte, küçük alanlarda kullanıldığında potansiyel olarak hasara neden olan ‘aşırı şişme’ gibi bazı güvenlik sorunları mevcuttur. Bu nedenle intravasküler olarak kullanılmaz.

• Kollajen: Kollajen hemostatlar sığır derisinden türetilir. Pıhtı oluşumu için bir matris sağlamak adına, platelet agregasyonunu ile degranülasyonun geliştirilmes ve pıhtılaşma faktörlerinin salınmasının arttırılması için kan yüzeylerine sıkıca bağlanırlar ve böylece pıhtı oluşumunu daha da arttırırlar. Arteryel kanamanın kontrolünde ve platelet sayısının düşük olduğu hastalarda etkili olmaktadırlar. Domuz jelatininden daha pahalı olmasına rağmen, hemostaz genel olarak daha kısa sürede (1 – 5 dakika) başarılabilir. İrigasyon ve emme ile kolayca çıkartılabilir, yeniden kanamayı azaltır ve birden fazla uygulamaya duyulan ihtiyacı azaltır. Yerinde bırakıldığında, 8 – 10 hafta içinde emilir. Sığır kollajeniyle ilişkili sorunlar arasında şişme ve alerjik reaksiyon yer alır. Bu nedenle, kollajen hemostatlar, bitişik yapılar üzerinde baskı uygulayabilecekleri alanlarda kullanılmamalıdır. Ayrıca, deri kenarlarının iyileşmesinde etkileşim kurabileceğinden deri kapatmalarında ve sığır orijinli malzemelere karşı hassasiyeti veya alerjisi olan hastalarda da kullanılmamalıdır.

• Oksidize Rejenere Selüloz: ORC ürünleri, bitki bazlı alfa-selülozdan türemiştir. Tek veya çok katmanlı, emilebilir bir örgü kumaş halinde bulunurlar ve düşük veya yüksek yoğunlukta olabilirler. ORC ürünleri oda sıcaklığında saklanır, hemen kullanılabilir ve kendi ağırlığının 7-10 katı kadar kanı emebilir. Temas aktivasyonuna ve platelet aktivasyonuna neden olan intrinsik yolda hareket ederler. Absorbe edildiğinde jelatinimsi bir kütle oluşur ve pıhtı oluşumuna yardımcı olurlar. Bu ürünler kapiler, venöz ve küçük arteryal kanamayı kontrol etmek için kullanılır ve yerleştirilmek üzere şeritlere veya daha küçük parçalara kesilebilir. Kuru uygulanmaları gerekir ve 4-8 hafta içinde emilirler. ORC ürünleri, muhtemel şişme nedeniyle kapalı bölgelerde veya büyük arterlerden kaynaklı kanamanın kontrol edilmesi için kullanılmamalıdır.

b. Aktif Hemostatlar

Aktif hemostatik ajanlar, kandaki pıhtılaşmanın son basamağında, fibrinojenin fibrine dönüşmesini katalize eden bir enzim olan trombin içerir. 1970’lerin sonlarında FDA, topikal sığır trombinini cerrahide hemostazı sağlamak için onayladı. O zamandan beri, trombin, sığır, insan ve rekombinant da dahil olmak üzere çok sayıda kaynaktan arındırılmıştır. Kullanılan ilk trombin sığır kökenlidir, ancak insan koagülasyon faktörleri ile çapraz reaksiyona giren antikorların oluşması nedeniyle kullanımı karmaşıktır. Toplanan donör plazmasından izole edilen insan trombini, bu riskleri en aza indirgemek için geliştirildi ve genellikle jelatin süngerler ile kombinasyon halinde kullanılır. Bununla birlikte, insan trombininin bulunabilirliği sınırlıdır ve kan yoluyla taşınan patojenlerin bulaşması için potansiyel mevcuttur.

c. Akışkan Hemostatlar

Hemostatların bu kategorisi ayrıca iki ek sınıfa ayrılabilir: domuz jelatini ürünleri (üç trombinden (sığır, insan havuzlu plazma trombin veya rhThrombin) herhangi biriyle kombine edilebilir) ve insan havuzlu plazma trombin ile paketlenmiş sığır kollajen ürünleridir. Akışkan ürünlerin hemostatlar arasında en etkili olduğu düşünülmektedir.

2. Doku Yapıştırıcıları

a. Fibrin Yapıştırıcılar

Fibrin yapıştırıcılar, bir fibrin pıhtı oluşumunda koagülasyon kaskadının son aşamalarını taklit eden insan ve /veya hayvan kan ürünlerinden türetilmektedir. Dondurularak kurutulmuş pıhtılaşma proteini (temel olarak fibrinojen) ve trombin kombinasyonu, ayrı şişelerde bulunur ve sabit bir pıhtı oluşturmak üzere uygulama esnasında etkileşime girer. Fibrin yapıştırıcının hazırlanması ve uygulanması biraz karmaşıktır; fibrinojen steril suda çözünürken, trombin seyreltik bir CaCl₂çözeltisinde çözülmelidir. Ardından, iki çözelti, uygulandıklarında kombinasyonlarını kolaylaştıran çift namlulu bir şırınga içine yüklenir. Bazı doku yapıştırıcıları iki ilave bileşen içerir: kan pıhtısnı güçlendiren insan kan faktörü XIII ve sığır akciğerinden ekstrakte edilen ve kan pıhtılarını bozan enzimleri inhibe eden aprotinin.

Fibrin yapıştırıcılar Japonya ve Batı Avrupa’da 1980’lerden beri mevcuttur, ancak 1998 yılına kadar Amerika Birleşik Devletleri’nde FDA onayını almamıştır. Çeşitli çalışmalar, fibrin yapıştırıcıların cerrahi sonuçları olumlu anlamda etkilediğini göstermiştir. Başlıca faydaları düşük enfeksiyon oranı, daha kısa operasyon süresi ve kan kaybında azalma olarak sıralanabilir.

b. Sentetik Yapıştırıcılar

Sentetik yapıştırıcılar, polietilen glikol (PEG) polimerleri ve en az bir ek bileşen içerir. Bunlar hem sıvı bariyer hem de hemostatik ajanlar gibi davranan biyolojik olarak bozunabilir ajanlardır. Hızlı bir şekilde adeziv bir bağ oluşturur ve 1-6 hafta içinde parçalanırlar. Diğer ürünlerden daha pahalı olabilirler.

3. Adezivler

Adeziv hemostatik maddeler çeşitli bileşenlerden oluşur ve başta kardiyovasküler durumlar olmak üzere tipik hemostatik önlemlerin bir parçası olarak kullanılırlar.

a. Siyanoakrilat

Bağlamak için nem buharlaştırma gerektiren çoğu yapışkandan farklı olarak, siyanoakrilatlar adezyonu etkilemek için neme (az miktarda) ihtiyaç duyar. Yakın zamana kadar, nonkutanöz yüzeylerle temas ettiğinde yoğun enflamatuar tepkisi nedeniyle yalnızca harici olarak kullanılabiliyordu. Ana cerrahi kullanımı cilt insizyonlarının kapatılmasına yönelikti. Siyanoakrilat tutkalı varikozitelerin tedavisinde 20 yıldan fazla süredir kullanılmaktadır ve ilk olarak peptik varikozitelerin endoskopik intravenöz enjeksiyonlarında kullanılmıştır. Bununla birlikte, trunkal ablasyon için intravenöz siyanoakrilat tutkal enjeksiyonu, yakın zamanda geliştirilen bir kavramdır ve bir domuz modelinde test edilmiştir.

b. Albümin ve Glutaraldehid

Albumin ve glutaraldehit doku adezivi, büyük damarların hemostazı için destekleyici tedavi olarak kullanılır. 2-3 dakika içinde dokuya yapışır ve mükemmel bir mukavemete sahiptir. Aort duvarının ayırıcı katmanlarının tıkanmasına yardımcı olmak için, aortik anevrizmaların disseksiyonu gibi karmaşık kardiyak tamirlerde kullanılmaktadır.

Kaynak: Vyas, K. S., & Saha, S. P. (2013). Comparison of hemostatic agents used in vascular surgery. Expert Opinion on Biological Therapy, 13(12), 1663–1672. https://doi.org/10.1517/14712598.2013.848193